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郑州市儿童医院 picu---2
张 衡
主 要 内 容
危重患者护理记录单 书写要求 危重患者护理记录单 书写内容
一、书写要求
客 观、真 实、
准 确、及 时、完 整
书 写 原 则
书写过程中如出现错字
禁
忌
刮、贴、粘、涂
避免使用
含糊不清 难以衡量 主观判断
例：
患儿体温偏高； 生命体征平稳； 夜间睡眠尚可； 均为模糊用语，
应记录具体数值及具体情况
1
计
划
性
切 忌
2
尚未实施的护理措施
3
未 执 行 的 医 嘱
非执行人员不能代为记录
护理记录应反映
发现病情变化时应及时记录。 当发 现
病 情 变 化应
及时记录
病 情 观 察 连续性整体 效 果 评 价
★ 要 求
护士在记录中没有做过的事情不要写，
做过的事项也不要漏记，
不能由他人代写记录，
护理记录要求护士做什么写什么，
不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。
◆条 例 规 定
“在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱， 护士应复诵一遍医生确认无误， 护士可执行并认真记录”。 由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生 医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程 是判定责任的重要依据。
★ 条 例 规 定
“在发生医疗事故争议时，
医患双方共同在场情况下，对病
历予以封存，保证原始病历记录
的真实性”。所以要求
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向豆丁求助：有没有记录书?
