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[航空航天]医疗机构配置乙类大型医用设备申请表

附件 1

医疗机构配置乙类大型医用设备 申 请 表

设备名称:

医疗机构名称:

填报日期:

四川省卫生厅



1

填 表 说 明
1、凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构,均应如实填报本表,不得空栏。 2、“年门急诊人次”和“年住院病人手术人次”均为申请时的上一年度数据。 3、“相关/同类设备” :若医疗机构属于初配设备,则只能以相关的设备利用情 况作为参考,反映机构设备的利用情况,如初配 CT,就以 X 光机利用情况作 为参考,初配 MRI、DSA、SPECT、LA 则以 CT(配 MRI 若无 CT,可以以 X 光机作 为参考)的利用情况作为参考;若医疗机构属于增配设备,则以同类设备的利 用情况作为参考。 4、“主要性能和用途”应详细反映该设备可应用于哪些临床学科、具体效用。 5、“资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为多方,请分别注 明各种来源所占比例。 6、“操作人员资质情况” 系指在执业注册机构为申请医疗机构的工作人员情况, 不含院外、外聘专家。 7、本表一式三份,由医疗机构、市(州)卫生局、省卫生厅各存一份。

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大型医用设备配置申请表

一、基本情况 医疗机构全称: 法人代表姓名: 联系人: 联系电话: 详细地址: 医疗机构等级: 业务用房面积(平方米) : 服务人口(万人)
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