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压疮
不良事件
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患者右腿骨折,腰部不适,被动体位,多病共存。另年迈皮肤松弛干燥,缺乏弹性,皮下脂肪萎缩,变薄,皮肤易损性增加,认知感觉减退。改进措施: 1、加强健康教育 使患者和家属及陪护者了解患者发生压疮的后果和发
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精神科魏晶晶• 姓名:张某某• 性别:女• 年龄:51岁• 文化程度:文盲• 诊断:精神分裂症• 护理级别:二级• 入院时间:2017.10.302017年11月08日20时晚服药时间,护士在发药时,
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[医药]手术室不良事件案例讨论
手术室不良事件案例讨论 手术室不良事件案例讨论 不良事件
以下为近期网络论坛几个热议的手术室不良事件案例,把 大家的讨论进行了简单的整理,以供学习借鉴以及警示!如果 您有更好的想法和建议,请告诉大家,参与我们一起讨论!
案例 1:
一例术前诊断急性、阑尾穿孔的病人,晚上入手术室行剖腹探查术。因为考 虑是阑尾穿孔,所以洗手护士只安排实习同学上台洗手,其间添加纱布 5 块。术 中探查发现为肠病变(克隆病),需行肠切除。于是巡回护士通知副班护士过来 加班。副班护士上台后又加 5 块,加上原有的,台上纱布总共为 20 块。关腹前 清点用物时发现一块盐水纱布上的纱带不见了。医生重新进腹腔寻找,找了二次 仍无结果,大家共同参与查找仍然未见纱带,最后常规关腹,病人返回病房。
从这个病例中, 从这个病例中,值得讨论的问题 纱带可能在哪些环节丢失? 1 纱带可能在哪些环节丢失? 配合过程中还应该注意什么? 2 配合过程中还应该注意什么? 可以采取哪些补救措施? 3 可以采取哪些补救措施?
这个案例能给我们很多教训: 1.实习学生不能单独上台行洗手护士职责,必须有带教老师的指导和监督,这个 案例中,无论实习同学有无过错,带教老师都需负一定责任。 2.有些岗位的执业
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