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金穗贷记卡汽车分期业务申请表
特别申明:中国农业银行股份有限公司仅提供产品和服务的分期付款业务, 特别申明:中国农业银行股份有限公司仅提供产品和服务的分期付款业务,对经销商提供的产品 和服务质量等不承担任何责任。中国农业银行股份有限公司对经销商无代理、经销或担保等关系。 和服务质量等不承担任何责任。中国农业银行股份有限公司对经销商无代理、经销或担保等关系。 申请人及金穗贷记卡基本信息(申请人必须为金穗贷记卡主卡持卡人本人) : 申请人及金穗贷记卡基本信息(申请人必须为金穗贷记卡主卡持卡人本人) 姓 名: 工作单位: 手机号码: 家庭电话: 证件号码:

单位电话: 家庭住址: 身份证件类型: 金穗贷记卡卡号(16 位) : 所属发卡行:□ 本二级分行

□ 非本二级分行(请注明)_________________

经销商基本信息(由经销商经办人员填写) 经销商基本信息(由经销商经办人员填写) 经销商名称: 店面地址: 联系电话:区号 电话 联系人: 传真号码:区号 电话

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