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手术室不良事件案例讨论 手术室不良事件案例讨论 不良事件
以下为近期网络论坛几个热议的手术室不良事件案例，把 大家的讨论进行了简单的整理，以供学习借鉴以及警示！如果 您有更好的想法和建议，请告诉大家，参与我们一起讨论！

案例 1：
一例术前诊断急性、阑尾穿孔的病人，晚上入手术室行剖腹探查术。因为考 虑是阑尾穿孔，所以洗手护士只安排实习同学上台洗手，其间添加纱布 5 块。术 中探查发现为肠病变（克隆病），需行肠切除。于是巡回护士通知副班护士过来 加班。副班护士上台后又加 5 块，加上原有的，台上纱布总共为 20 块。关腹前 清点用物时发现一块盐水纱布上的纱带不见了。医生重新进腹腔寻找，找了二次 仍无结果，大家共同参与查找仍然未见纱带，最后常规关腹，病人返回病房。

从这个病例中， 从这个病例中，值得讨论的问题 纱带可能在哪些环节丢失？ 1 纱带可能在哪些环节丢失？ 配合过程中还应该注意什么？ 2 配合过程中还应该注意什么？ 可以采取哪些补救措施？ 3 可以采取哪些补救措施？
这个案例能给我们很多教训： 1.实习学生不能单独上台行洗手护士职责，必须有带教老师的指导和监督，这个 案例中，无论实习同学有无过错，带教老师都需负一定责任。 2.有些岗位的执业
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