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压疮预防措施不到位（主要）健康教育 不到位（主要） 未有效保护 皮肤受压部位 未及时观察 皮肤情况 护士防范重点患者 压疮的意识薄弱 未交接患者足踝部皮肤 只告知患者注意保护骶尾部， 未告知患者注意保
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简要情况说明：患者速庆花，直肠癌晚期，2012年5月4日交接班时发现右侧外踝0期（破损前期）压疮，立即上报，采取压疮护理措施，至5月31日患者死亡，压疮未扩散发展。护理巡视工作没落实（主要）入院教育不
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