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事件根本原因分析

---dnmc人因事件分析方法培训 ---dnmc人因事件分析方法培训 dnmc
2005年10月

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rca课堂材料 编制:汪德伟 rca课堂材料 编制:汪德伟

事件分析流程
1、事件描述、确定调查范围 2、事件调查:收集证据、人 员访谈 3、构建事件时序图(主要用 于人因事件) 4、分析确定人的故障或设备 故障 任务分析(适用于人因事件) 屏障分析(适用于人因事件) 变化分析 5、分析故障发生的原因,构建原 因因素图(对设备,也叫故障情 景重建) 故障树分析法(故障模式分析) 变化分析、屏障分析 6、分析确定根本原因和原因因素 7、相关影响分析:其他可能受影响 的项目 8、制定纠正措施 9、纠正行动实施跟踪 10、检查纠正行动的有效性 2 rca课堂材料 编制:汪德伟

证据信息的收集
信息收集的四个来源 (1)实体证据:鉴定和迹象 实体证据: 照片、实体布置的录像 给部件贴标签并包好(以防止触摸破坏表面和断面对接) 保持部件在良好的控制之下。 使用已校准的测量、试验工具。 有合格授权的人进行测试 文档: (2)文档:记录和工作文件上的记载 事件相关工作过程的准备、审批记录 事件相关的工作记录、完工记录 带有签名的其他记录、识别号码和数据单 在各种媒介的信息清单中找出相关信息(白板、电
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向豆丁求助:有没有根本原因是?