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台湾、香港、 台湾、香港、澳门居民参加国家医师资格考试实习申请审核表 Application Form For Medical Internship
中华人民共和国卫生部印制/Printed by the Ministry of Health of PRC No: 姓名: Name: 地区/Region: 由 接 受 学历/Academic Degree Obtained: 实 习 人 员 院 校 填 写 毕业证书编码/Certification No: 通讯地址/Address: 联系电话/Tel: 申请实习机构名称/Institute of Internship: 申请实习岗位类别/Category of Internship: 申请实习期限:自 Duration: From 年 y. 月至 m. to 年 y. 月 m. E-mail: 毕业学校/School of Graduation: 入学时间/Date of Entry: 毕业时间/Date of Graduation: 专业/Specialty: 性别/Sex: male [ ] female [ 出生日期: Date of Birth: 年 y. 月 m. 日 d. 接受院校/Host Institution: Family/Last name Middle name 有效身份证件名称和号码/ID No: First name WS101

]

接 受 院 校 签 字 盖 章 年 月 日 省级卫生/中医 药行政主管部门 签字盖章

年 月 日

备 注

共三联第三联:公安出入境管理部门留存

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中华人民共和国卫生部印制/Printed by the Ministry of Health of PRC No: 姓名: Name: 地区/Region: 由 接 受 学历/Academic Degree Obtained: 实 习 人 员 院 校 填 写 毕业证书编码/Certification No: 通
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