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序号性别 年龄 职务 教育程度 单位性质 单位属于单 收养老人情况成立时间事业 床位数占地面积 建筑面积 固定资产 总人数 领导及行政人员数 医师人数 护理人员 其他 收养总人数 自理 半自理 完全不
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[法律资料]社区养老服务调研问卷修改

编号： ＿＿＿ 1、请问您的性别： A 男 B 女

2、请问您的年龄： A 40—50 B 51—60 C 61—70 D 70—80 E 80以上

3、您目前的婚姻状况是： A 有老伴 B 老伴已过世 C 离异 D 无婚姻经历

4、您现在的居住情况是： A 自己单住 B 夫妻同住 C 和子女或成年孙辈一起住

D 和未成年孙辈一起住

E 其他＿＿＿

5、您现在的日常起居生活主要由谁来照顾？【可多选】 A 自己 B 老伴 C 儿女子孙或其他亲属 E 邻里帮助 F 其他＿＿＿

D 保姆/钟点工

6、您现在是否有医疗保险？ A 有，农村医疗保险 B 有，城镇医疗保险 C 有，其他商业医疗保险 D 没有

7、当前您的生活经济来源主要是？【可多选】 A 退休金（养老保险金） E 低保 F 自己劳动所得 B 股份红利或房屋租金等 G 政府有关福利补助 C 子女赡养 D 老伴供养

H 其他＿＿＿

8、您觉得自己目前的身体健康状况怎么样？ A 较差，完全需要别人照顾 C 较好，一般不需要别人照顾 B 一般 ，有些事情需要别人照顾 D 很好，还可以照顾别人

9、您感觉自己现在每天的精神状态怎么样？ A 每天都很充实，感觉老年生活很幸福 B 虽然衣食无忧，但无事可做，常感寂寞无聊 D 其他＿＿＿

C 人老体衰，烦心事多，感觉生活没什么意义

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10、您现在更倾向于哪一种养老方式？ A 家庭养老（主要由家庭成员提供日常照料
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