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RCA 根本原因分析法 護理醫療應用.ppt
护理差错案例分析之RCA根本原因分析法RCA(RootCause Analysis)• RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是
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RCA纸带耐磨试验机操作说明书.doc
RCA纸带耐磨试验机操作说明书1.概述[用途]本机适用行动电话、PDA、MP3、CD机、手提电脑及各种表面涂装试品之耐磨耗试验，荷重275g,175g.55g.卷动未涂油之纸或胶带与试样磨擦后于一定之
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RCA根本原因分析法悠然.ppt
护理差错案例分析之RCA根本原因分析法浙江-悠然主要内容•1、RCA的概念• 2、RCA的主要目标• 3、如何进行RCARCA起源• RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。1979年三里导核反应堆
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护理缺陷案例分析rca根本原因分析法.ppt
护理缺陷案例分析之RCA根本原因分析法What：漏留取标本1.事件类別:未及时执行标本留取2. 发生地点: NICU3. 事件描述: 患者入院4天，护士仍未执行大小便常规及尿培养标本的留取事件经过•
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FMEA与RCA与护理持续质量管理(发学会).ppt
一、失效模式与效应分析（FMEA）是什么？•Failure Modes EffectsAnalysis(FMEA)• FMEA技术起源于1950年，首先由格鲁曼（Grumman）航空公司将FMEA的观
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事件根本原因分析RCA培训课件.ppt
2005年10月---DNMC人因事件分析方法培训1RCA课堂材料编制：汪德伟事件根本原因分析事件分析流程证据信息的收集信息收集的四个来源（1）实体证据：鉴定和迹象 照片、实体布置的录像 给部件贴标
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[理学]事件根本原因分析RCA培训课件.ppt
[理学]事件根本原因分析RCA培训课件

事件根本原因分析

---dnmc人因事件分析方法培训 ---dnmc人因事件分析方法培训 dnmc
2005年10月

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rca课堂材料 编制：汪德伟 rca课堂材料 编制：汪德伟

事件分析流程
1、事件描述、确定调查范围 2、事件调查：收集证据、人 员访谈 3、构建事件时序图（主要用 于人因事件） 4、分析确定人的故障或设备 故障 任务分析（适用于人因事件） 屏障分析（适用于人因事件） 变化分析 5、分析故障发生的原因，构建原 因因素图（对设备，也叫故障情 景重建） 故障树分析法（故障模式分析） 变化分析、屏障分析 6、分析确定根本原因和原因因素 7、相关影响分析：其他可能受影响 的项目 8、制定纠正措施 9、纠正行动实施跟踪 10、检查纠正行动的有效性 2 rca课堂材料 编制：汪德伟

证据信息的收集
信息收集的四个来源 （1）实体证据：鉴定和迹象 实体证据： 照片、实体布置的录像 给部件贴标签并包好（以防止触摸破坏表面和断面对接） 保持部件在良好的控制之下。 使用已校准的测量、试验工具。 有合格授权的人进行测试 文档： （2）文档：记录和工作文件上的记载 事件相关工作过程的准备、审批记录 事件相关的工作记录、完工记录 带有签名的其他记录、识别号码和数据单 在各种媒介的信息清单中找出相关信息（白板、电
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事件根本原因分析rca培训(课堂ppt).ppt
R12005年10月---DNMC人因事件分析方法培训1RCA课堂材料编制：汪德伟事件根本原因分析 事件根本原因分析R2事件分析流程 事件分析流程2、事件调查：收集证据、人员访谈4、分析确定人的故障
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根本原因分析(RCA).ppt
DRMediatheque Lafarge根本原因分析(RCA)根本原因分析(RCA)ATC, 2010 ATC, 20102安全提示3自我介绍• 你的姓名• 你来自的BU和工厂• 你对RCA方法了解
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临床护理风险管理及RCA的应用临床护理风险管理及RCA的应用苏州大学附属第一医院护理部 李惠玲提纲 提纲1、风险管理的概念及周期循环过程；2、护理风险管理的内涵及意义；3、风险识别；4、根本原因分析（
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向豆丁求助：有没有rca 102a?

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